Bệnh nhân khổ sở với khám vượt tuyến

Từ ngày 1-1-2015, Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi) có hiệu lực. Theo đó, nhiều nội dung mới liên quan đến người bệnh được chỉnh sửa theo xu hướng có lợi cho… Quỹ Bảo hiểm y tế! Đặc biệt, với lần sửa đổi này, những bệnh nhân tự ý đi khám trái tuyến hoặc chuyển viện vượt tuyến sẽ không còn được Bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán, còn điều trị nội trú chỉ được thanh toán 40%.

Tự vượt tuyến coi như khám dịch vụ

Nếu theo Luật BHYT hiện hành, người bệnh khi khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả ở các mức 30%, 50% và 70% chi phí tùy theo hạng bệnh viện (BV). Thế nhưng từ ngày 1-1-2015, khi vượt tuyến trung ương, người bệnh chỉ được thanh toán 40% nếu nằm viện điều trị nội trú. Còn trường hợp chỉ khám và điều trị ngoại trú sẽ không được BHYT thanh toán. Tương tự đối với các trường hợp điều trị nội trú ở tuyến tỉnh, BHYT chi trả 60% chi phí, tuyến huyện 70% và cũng không chi trả với trường hợp điều trị ngoại trú.

Lý giải nguyên nhân bãi bỏ quy định cùng chi trả với bệnh nhân vượt tuyến khám ngoại trú, bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ BHYT Bộ Y tế, cho rằng thực tế khoảng 70% trường hợp bệnh có thể điều trị ở tuyến dưới không cần thiết vượt tuyến, gây quá tải ở tuyến trên. Do đó, quy định mới nhằm giảm tải cho các BV tuyến tỉnh và tuyến trung ương.

Bệnh nhân khám bệnh diện BHYT tại Bệnh viện Quận 2 TPHCM

Thực tế cho thấy, một tỷ lệ rất lớn các BV tuyến trung ương là bệnh nhân từ các tỉnh chuyển về. Tại BV Chợ Rẫy TPHCM, thống kê năm 2013 có tới hơn 60% bệnh nhân từ các tỉnh chuyển về. Trong khi đó, các BV chuyên khoa thuộc TPHCM như Ung bướu, Nhi đồng 1, Nhi đồng 2, Chấn thương chỉnh hình… cũng quá tải bởi bệnh nhân tuyến tỉnh, tuyến dưới. Mặc dù, theo ông Lê Hoàng Minh, Giám đốc BV Ung bướu TPHCM, một số BV đa khoa khu vực, tỉnh đã có khoa điều trị ung thư nhưng bệnh nhân vẫn về BV Ung bướu TPHCM chiếm hơn 40%...

Theo ông Lê Văn Khảm, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT Bộ Y tế, quy định mới sửa đổi của Luật BHYT nhằm siết chặt lại việc người bệnh tự ý đi khám bệnh vượt tuyến, trái tuyến, trong khi những bệnh tình ấy có thể điều trị ở cơ sở. “Bệnh nhân khám vượt tuyến, trái tuyến rồi kê đơn thuốc về uống, hay gọi điều trị ngoại trú, thì coi như đã lựa chọn khám dịch vụ nên phải thanh toán hoàn toàn”, ông Khảm cho biết.

Tuy nhiên, Bộ Y tế cũng quy định các bệnh viện tuyến dưới chuyển bệnh nhân lên tuyến trên trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật và trong những trường hợp này, Quỹ BHYT vẫn thanh toán theo đúng quy định để bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Như vậy, theo Luật BHYT sửa đổi, khi khám chữa bệnh đúng tuyến thì quỹ BHYT thanh toán theo 3 mức: 100%, 95%, 80% tùy theo nhóm đối tượng, cơ sở khám chữa bệnh. Riêng trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không thanh toán cho khám chữa bệnh ngoại trú. Ngược lại, đối tượng điều trị nội trú vượt tuyến lại được hưởng quyền lợi hơn như sẽ được chi trả lần lượt 40%, 60%, 70% với BV tuyến trung ương, tỉnh - thành, quận - huyện. Tuy nhiên, đây cũng có thể là “cơ hội” để sắp tới người bệnh không điều trị nội trú cũng muốn nội trú, khiến tình trạng quá tải nội trú càng trầm trọng hơn!

Thông tư “đá nhau”, bệnh nhân thiệt đơn thiệt kép

Ngoài việc thanh toán BHYT, các BV cũng đang rối bời vì công tác chuyển viện. Ngành y tế muốn tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh nhưng phía Bảo hiểm xã hội lại chọn giải pháp có lợi cho mình. Theo Thông tư 37/2014/TT-BYT ban hành tháng 11-2014, Bộ Y tế quy định trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.

Thế nhưng theo đại diện Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi tại Hội nghị triển khai tập huấn Thông tư về công tác khám bệnh, chữa bệnh năm 2014 do Bộ Y tế vừa tổ chức tại TPHCM, thì bệnh viện được chuyển đến không chịu nhận mà yêu cầu phải có giấy chuyển viện của cơ sở mà bệnh nhân đăng ký BHYT ban đầu!

Về vấn đề này, PGS-TS Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh, cho biết, nếu thực hiện theo Thông tư 37 thì người bệnh chỉ phải thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến một lần. Ở lần chuyển tuyến sau, căn cứ trên giấy chuyển tuyến của cơ sở trực tiếp chuyển người bệnh đi, bệnh nhân sẽ được thanh toán BHYT theo diện đúng tuyến. Trong khi đó, Thông tư 14/2014 TT- BYT ban hành vào ngày 14-4-2014 lại quy định, việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định, bệnh nhân được xem là điều trị đúng tuyến, phải có giấy chuyển viện ở cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, còn khi chuyển đến bệnh viện vượt tuyến thì bệnh nhân phải thanh toán theo hình thức BHYT vượt tuyến.

Như vậy, hai Thông tư “đá nhau” khiến các bệnh viện rối như canh hẹ! Trong khi Bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng hình thức thanh toán cho bệnh nhân tham gia khám chữa bệnh theo Thông tư 14 là người bệnh chỉ vượt tuyến một lần sẽ phải chấp nhận hình thức thanh toán BHYT vượt tuyến trong những lần chuyển viện kế tiếp.

Đại diện các bệnh viện tuyến tỉnh cho rằng hiện thanh toán BHYT cho bệnh nhân theo Thông tư 37 để có lợi hơn cho người bệnh nên ngành y tế phải lựa chọn. PGS-TS Lương Ngọc Khuê cho biết sẽ bàn bạc lại với lãnh đạo Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội để có phương án tốt nhất. Đồng thời yêu cầu các cơ sở y tế thực hiện nghiêm chỉnh quy trình chuyển tuyến. Mỗi bệnh nhân chuyển tuyến sẽ phải căn cứ trên kết quả hội chẩn, chẩn đoán của Hội đồng chuyên môn để xác định bệnh án vượt quá khả năng điều trị của cơ sở .

TƯỜNG LÂM

Các tin, bài viết khác

Đọc nhiều nhất

Sức khỏe cộng đồng

Tư vấn dinh dưỡng

Tăng cường bổ sung dinh dưỡng cho đội tuyển Việt Nam tại vòng loại World Cup 2022

Chiến thắng đầu tiên của tuyển Việt Nam trước đối thủ Indonesia trên sân UAE vừa qua đã khiến hàng triệu người hâm mộ cả nước vỡ òa trong cảm xúc. Là nhà tài trợ chính, Vinamilk rất vui mừng và tự hào mang đến nguồn dinh dưỡng vàng cho Đội tuyển bóng đá Quốc gia, giúp các cầu thủ giữ vững phong độ để thể hiện xuất sắc bản lĩnh Việt Nam.

Thuốc