Khổ với giám định viên bảo hiểm y tế

Thời gian qua, không ít bệnh nhân phản ánh việc họ bị nhân viên giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) thuộc Bảo hiểm xã hội TPHCM tìm mọi cách từ chối chi trả viện phí. Điều này khiến những người bệnh nghèo gặp không ít khó khăn.

Bệnh nhân có BHYT chờ nộp hồ sơ khám bệnh tại BV Nhi đồng 1. Ảnh: MAI HẢI

“Ma trận” của giám định viên

Sau nhiều lần bị nhân viên giám định BHYT TPHCM làm khó, ông Trần Văn Thanh (45 tuổi, ngụ tại ấp 6, xã Phú Cường, huyện Cai Lậy, tỉnh Tiền Giang) đã kiến nghị làm rõ việc nhân viên giám định BHYT TPHCM từ chối giải quyết chi trả viện phí cho em trai ông là Trần Văn Thiệt (31 tuổi) khiến gia đình ông gặp khó khăn.

Ngày 10-12-2010, anh Trần Văn Thiệt bị tai nạn chấn thương sọ não cấp cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Ông Thanh kể: “Sau khi đưa em vào bệnh viện cấp cứu, tôi trình thẻ BHYT và CMND của em tôi yêu cầu BHYT xem xét giải quyết để em tôi được điều trị theo đúng quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT. Tuy nhiên, bác sĩ Trần Trung Mẫn là nhân viên giám định BHYT lại không đồng ý giải quyết vì lý do hình trên CMND bị mờ và yêu cầu tôi về địa phương làm giấy xác nhận bổ sung mới giải quyết. Tôi đành giao phó em tôi cho bác sĩ còn mình chạy về Tiền Giang xác nhận. Vậy mà khi trở lại TPHCM, bác sĩ Trần Trung Mẫn lại một lần nữa yêu cầu gia đình tôi phải trích lục hồ sơ CMND lại ở Công an tỉnh Tiền Giang, phải có hình và dấu giáp lai. Một lần nữa, gia đình tôi tiếp tục đáp ứng yêu cầu của bác sĩ. Thế nhưng, khi tôi đem hồ sơ lên gặp bác sĩ Mẫn, vị bác sĩ này lại yêu cầu chúng tôi nộp thêm văn bản xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan cấp huyện trở lên. Một lần nữa, tôi lại cắn răng, chạy về quê xin xác nhận của Công an huyện Cai Lậy. Sau khi Công an huyện Cai Lậy xác nhận, giám định viên BHYT vẫn từ chối cho em tôi hưởng BHYT vì lý do: Hồ sơ đang thụ lý nên không giải quyết”.

Không chỉ các trường hợp gặp tai nạn giao thông bị giám định viên BHYT làm khó, còn có không ít bệnh nhân diện BHYT trở thành nạn nhân của cách làm cứng nhắc, quan liêu. Vừa phải chịu đựng những đau đớn do những vết thương trên cơ thể, vừa phải nhức đầu vì nỗi lo viện phí chồng lên vai, chị Phạm Thanh Bình (41 tuổi, ngụ tại xã Sông Ray, huyện Cẩm Mỹ, Đồng Nai) nói như khóc: “Do bất cẩn nên tôi bị bỏng do lửa bén vào can xăng. Khi nhập viện, dù đã cung cấp hồ sơ, thẻ BHYT, CMND vậy mà người ta từ chối chi trả viện phí cho tôi vì lý do vi phạm luật phòng cháy chữa cháy”.

Lý do to hơn mục đích?

* Dự thảo thông tư liên bộ về hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông (TNGT) đang được hoàn tất để trình Chính phủ phê duyệt. Điểm mới nhất của dự thảo lần này là người có thẻ BHYT bị TNGT khi đi khám, chữa bệnh nếu chưa có đủ căn cứ xác định có vi phạm pháp luật giao thông, vẫn được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán chi phí khám, chữa bệnh. Cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với cơ quan công an trên địa bàn xác minh nguyên nhân xảy ra TNGT để xử lý theo quy định của Luật BHYT trong 24 giờ, kể từ khi người bị TNGT tới cơ sở y tế để khám, chữa bệnh. Nếu sau 6 tháng kể từ ngày cơ quan BHXH gửi công văn mà cơ quan công an thông báo chưa hoặc không xác minh được tình trạng vi phạm pháp luật về giao thông của người bị TNGT thì khoản tiền đó coi như quỹ BHYT chi trả.

“BHYT ra đời nhằm mục đích giúp người nghèo chúng tôi có điều kiện được chăm sóc, điều trị khi ốm đau, bệnh tật. Vậy mà những người thực thi lại luôn viện cớ tìm cách làm khó, làm khổ chúng tôi hết lần này tới lần khác. Em tôi ngồi phía sau, có đội nón bảo hiểm và không điều khiển xe gắn máy thì sao lại vi phạm luật giao thông? Không hiểu sao CMND của em tôi được cho phép sử dụng vậy mà BHYT vẫn từ chối. Nếu Bệnh viện Chợ Rẫy không linh động cứu chữa cho em tôi, em tôi có mệnh hệ gì, ai chịu trách nhiệm? Với những người dân ở vùng sâu vùng xa như chúng tôi, đã không rành các quy định mà còn gặp phải những nhân viên giám định BHYT không hướng dẫn rõ ràng, tìm mọi lý do hạch sách, từ chối chi trả”, ông Trần Văn Thanh nói. 

Không chỉ gia đình bệnh nhân bức xúc mà chính cán bộ BHYT cũng đã phản ứng trước cách hành xử của nhân viên giám định BHYT phụ trách Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong vụ việc của anh Mai Hồng Trí (21 tuổi ngụ tại Thạnh Phú, Châu Thành, Tiền Giang) không may lạc tay lái xe hơi bị chấn thương sọ não, dù đã có xác nhận của chính quyền, cơ quan chức năng là không có lỗi, không gây tai nạn giao thông nhưng anh Trí vẫn không được giám định viên chấp nhận thanh toán viện phí vì lý do không cung cấp được biên bản chính của vụ tai nạn. Trước tình cảnh này, một cán bộ BHYT TPHCM đã nhắc nhở nhân viên giám định là theo khoản 3, điều 8, chương III của Thông tư 09 là chỉ cần chính quyền xác nhận (chứ không phải biên bản khi bệnh nhân không vi phạm luật giao thông) là đủ cơ sở để BHYT giải quyết, thanh toán cho bệnh nhân.

Trao đổi với chúng tôi, BS Lưu Thị Thanh Huyền, Trưởng phòng Giám định BHYT (Bảo hiểm xã hội TPHCM), nhìn nhận, ngoài việc một số giám định viên còn cứng nhắc và chưa tư vấn cặn kẽ cho bệnh nhân trong quá trình làm thủ tục khiến bệnh nhân phải chịu không ít phiền hà, nguyên nhân chính vẫn là do cơ chế và quy định còn nhiều hạn chế khiến các cơ quan chức năng không khỏi đau đầu.

Tiến Đạt


Sổ tay: Bất nhất thành bất công

Không thể phủ nhận, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đã có nhiều cải tiến và thời gian qua đã tạo điều kiện cho không ít người nghèo có điều kiện được chăm sóc, điều trị bệnh tật mỗi khi trái gió trở trời. Tuy nhiên, do vẫn còn nhiều quy định chưa chặt chẽ nên vẫn xảy ra không ít phiền phức đối với bệnh nhân. Cụ thể như những người ngồi sau xe gắn máy bị tai nạn giao thông (người ngồi sau thì không thể có lỗi khi tai nạn xảy ra) thế nhưng khi vào bệnh viện, giám định viên BHYT không chấp nhận giải quyết, yêu cầu bệnh nhân phải làm nhiều thủ tục chứng minh họ không vi phạm. Một phụ nữ đang đi bộ trên lề đường bỗng bị một tên cướp xông tới giật túi xách. Do bị bất ngờ, người phụ nữ té xuống đường, chấn thương sọ não. Vào bệnh viện, BHYT cũng từ chối chi trả với lý do phải có giấy chứng nhận của chính quyền địa phương. Yêu cầu này khác gì chuyện không tưởng.

Một trường hợp khác, do bất cẩn, bệnh nhân bị bỏng xăng, phía giám định BHYT cho rằng do vi phạm luật phòng cháy chữa cháy nên không chấp nhận chi trả. Đáng chú ý là khi phía bệnh nhân, bệnh viện phản ứng mạnh, phía BHYT mới xem xét và nhận thấy cả 3 trường hợp trên đều được BHYT giải quyết.

Được vạ má sưng, người bệnh phải trầy vi tróc vảy, mất bao công sức tiền của, thời gian mới được giải quyết. Theo họ, lúc cấp bách cần giảm mức tạm ứng viện phí, BHYT lại từ chối chi trả khiến họ phải cầm cố tài sản, nhà cửa… và nếu không theo tới cùng sự việc, họ sẽ phải chi trả khoản viện phí mà lẽ ra BHYT phải thanh toán. Thế vẫn còn may, bởi thực tế vẫn còn nhiều trường hợp kém may mắn hơn, do không phản ứng, không biết “kêu oan” ở đâu nên không được hưởng BHYT. Sự bất nhất trong cách giải quyết đã và đang dẫn tới sự bất công trong việc hưởng chế độ của đối tượng tham gia BHYT. Không những thế, nó còn có những tác động đến tâm lý cũng như tạo cho người dân dấu ấn không tốt đối với chính sách nhân văn của BHYT và ảnh hưởng không nhỏ đến việc vận động toàn dân tham gia BHYT.

Nguyễn Vinh

Các tin, bài viết khác

Đọc nhiều nhất

Sức khỏe cộng đồng

Tư vấn dinh dưỡng

Tăng cường bổ sung dinh dưỡng cho đội tuyển Việt Nam tại vòng loại World Cup 2022

Chiến thắng đầu tiên của tuyển Việt Nam trước đối thủ Indonesia trên sân UAE vừa qua đã khiến hàng triệu người hâm mộ cả nước vỡ òa trong cảm xúc. Là nhà tài trợ chính, Vinamilk rất vui mừng và tự hào mang đến nguồn dinh dưỡng vàng cho Đội tuyển bóng đá Quốc gia, giúp các cầu thủ giữ vững phong độ để thể hiện xuất sắc bản lĩnh Việt Nam.

Thuốc