Theo Sở Y tế TPHCM, từ năm 2019, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TPHCM thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB trên địa bàn theo phương thức tổng mức thanh toán, quy định tại Nghị định số 146 năm 2018 của Chính phủ, văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
Tuy nhiên, tổng mức thanh toán KCB BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân. Hệ quả là giai đoạn 2019-2021, chi phí phát sinh trong hoạt động KCB BHYT của các bệnh viện là 1.088 tỷ đồng không được Quỹ BHYT thanh toán do vượt tổng mức thanh toán. Riêng 8 tháng đầu năm 2022, các cơ sở KCB trên địa bàn TPHCM ước tính đã vượt mức thanh toán hơn 400 tỷ đồng.
Hiện các cơ sở KCB trên địa bàn TPHCM đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Hàng quý, cơ quan BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện. Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan BHXH lại căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa trên tổng mức thanh toán của năm trước liền kề).
“Đây là trở ngại lớn nhất với tất cả bệnh viện vì thực tế tổng chi phí KCB của các bệnh viện năm sau luôn cao hơn năm trước”, Sở Y tế TPHCM nêu rõ và đề nghị Bộ Y tế có giải pháp giải quyết vấn đề. Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí KCB BHYT cho các bệnh viện vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021, 2022. Đồng thời sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT đa phương thức: khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; thanh toán theo nhóm bệnh với các bệnh phổ biến; thanh toán thực chi với các bệnh nặng, phức tạp.
